Een vaginaal implantaat veroorzaakt een afweerreactie van het lichaam, en als onderdeel van deze afweerreactie wordt nieuw steunweefsel gemaakt. Op dit moment is het niet mogelijk om nieuw steunweefsel te maken, zonder gebruik van een implantaat. Het nieuwe steunweefsel ondersteunt de verzakte organen in het kleine bekken.

Een implantaat dat via de buik wordt ingebracht (tegenwoordig meestal via kijkoperatie oftewel laparoscopie en niet meer via een snee in de buik ofwel laparotomie) heeft de intentie om een afstand te overbruggen. Implantaten via de buik worden met name gebruikt om een verzakking van de vaginatop te verhelpen. Een verzakking via de vaginatop kan ontstaan na het verwijderen van de baarmoeder. De vaginatop wordt vastgemaakt aan het promontorium (het onderste deel van de wervelkolom). Als de vaginatop rechtstreeks zou worden vastgemaakt aan het promontorium (heiligbeen) staat er veel te veel spanning op, en dit zou zeer veel pijnklachten geven. Bij een laparoscopische sacrocolpopexie (implantaat dat vaginatop en promontorium met elkaar verbindt) wordt de afstand van vaginatop naar promontorium overbrugd met een implantaat.

Het principe van vaginale implantaten is gebaseerd op de chirurgie van liesbreuken. Ook hier was een groot risico op recidief, als gebruik werd gemaakt van lichaamseigen materiaal. Gynaecologen, bekend met het hoge risico op recidief verzakking, waren zeer gemotiveerd om de vaginale implantaten te gebruiken, omdat zij dachten dat dit het risico op recidief zou verminderen. In retro-spect zijn wereldwijd gynaecologen te snel de vaginale implantaten gaan gebruiken. Operaties met vaginale implantaten hadden in het begin hoge risico’s op complicaties, onder andere omdat de implantaten nog niet aangepast waren aan de vaginale anatomie, en ook omdat de operateurs onvoldoende begrepen hoe deze operaties optimaal uitgevoerd konden worden.

Nederland was 1 van de eerste landen die het gebruik van vaginale implantaten heeft beperkt. In 2010 was de Nederlandse vereniging voor obstetrie en gynaecologie (NVOG) de eerste beroepsvereniging van gynaecologen wereldwijd met een standpunt over vaginale implantaten. Er werden aanbevelingen gedaan in deze nota hoe de operaties met vaginale implantaten optimaal kunnen worden verricht. Ook werden aanbevelingen gedaan over de indicaties (beperken tot recidief verzakking en andere complexe gevallen, en niet standaard gebruiken bij een eerste operatie vanwege een verzakking) en over de infrastructuur van de operaties (ziekenhuizen met voldoende aantallen, een vast team, en de mogelijkheid om de patiënt goed te vervolgen)

De Verenigde Staten

In 2008 heeft de Food and Drug Administration (FDA) aandacht gevraagd voor het risico op complicaties na vaginale matjes. In 2011 kwam de FDA met een waarschuwing dat vaginale implantaten een hoog risico hebben op specifieke complicaties. Op basis daarvan moesten de firma’s die vaginale implantaten op de markt hadden aanvullende data aanleveren. Het ging hier om pre-marketing approval (PMA, een prospectieve studie met 1 jaar follow-up (opvolging), normaal gesproken uitgevoerd voordat een product op de markt komt) en een 522 studie (een prospectieve studie met 3 jaar follow-up, uitgevoerd nadat een product op de markt is, om te beoordelen of de veiligheid en effectiviteit van de behandeling zijn gewaarborgd).

Van de meer dan 30 firma’s die vaginale implantaten op de markt hadden in de Verenigde Staten, hebben 2 firma’s (Boston Scientific en Coloplast) besloten deze studies te doen. De kosten van een dergelijke studie bedragen 25-30 miljoen euro, en de meeste firma’s besloten dat ze deze kosten niet wilden opbrengen. Coloplast heeft 1 product (Restorelle ®) en Boston Scientific 2 producten (Uphold met polypropylene ® en Uphold ® met een oplosbaar implantaat), die zij evalueren in een 522 studie. De 1 jaar follow-up resultaten van deze studie zijn als een PMA report bij de FDA ingediend.

De FDA had met de firma’s afgesproken om na afloop van de 522 studie te besluiten of vaginale implantaten veilig en effectief genoeg zijn om op de markt te houden. Echter, in april 2019, heeft de FDA, op basis van de PMA reporten, besloten de verkoop van vaginale implantaten stop te zetten, totdat langere termijn resultaten laten zien dat de vaginale implantaten superieur zijn aan de operaties zonder vaginale implantaten.

Op basis van het besluit van de FDA heeft Boston Scientific gecommuniceerd dat zij wereldwijd stoppen met de verkoop van vaginale implantaten. Zij hebben ook duidelijk gemaakt dat de FDA de verkoop buiten de Verenigde Staten niet verbiedt, maar dat zij dit zelf besloten hebben. Coloplast heeft nog geen besluit genomen.

Inmiddels heeft de FDA een aantal zaken gecommuniceerd:

• Zelf geknipte implantaten voor vaginale operaties mogen gebruikt worden.
• Als firma’s aan de FDA voorstellen om voor een subcategorie patiënten (bijvoorbeeld vrouwen met recidief verzakking) vaginale implantaten te willen gebruiken, zullen zij dat serieus bekijken. Zij sluiten zeker niet uit dat zij dit zullen goedkeuren.
• De FDA wil dat er meer onderzoek wordt gedaan naar de vraag wat patiënten graag willen (Deze laatste uitspraak wordt onder andere ingegeven door vertegenwoordigers van patiënten in de Verenigde Staten, die hebben aangeven dat zij graag willen dat patiënten zelf een keuze hebben, en de vaginale implantaten beschikbaar blijven als optie).

Verenigd Koninkrijk /  Australië / Schotland / Nieuw Zeeland

In een aantal landen is het gebruik van vaginale implantaten tijdelijk opgeschort.

De zogenaamde PROSPECT trial, gepubliceerd in de Lancet in 2017, heeft daar een belangrijke rol in gespeeld. In de PROSPECT trial werden 2 gerandomiseerde studies verricht. In 1 studie werden vrouwen gerandomiseerd tussen een operatie met lichaams eigen weefsel en een synthetisch implantaat, en in de andere studie werden vrouwen gerandomiseerd tussen een operatie met lichaams eigen weefsel en een biologisch (oplosbaar) implantaat.

De conclusie van de PROSPECT trial was dat de effectiviteit en veiligheid van beide behandelingen gelijk was, maar dat de vrouwen die geopereerd werden met een implantaat risico hadden op implantaat-specifieke complicaties, die niet voorkwamen in de groep vrouwen die met lichaamseigen weefsel werden geopereerd.

Opvallend genoeg was het risico op implantaat-gerelateerde complicaties in de PROSPECT studie zeer hoog, namelijk 12% hetgeen veel hoger is dan alle andere studies die de laatste jaren zijn verschenen. In het artikel in de Lancet bespraken de onderzoekers niet hoe zij dit verklaren. Ook de behandeluitkomsten van de vrouwen die met lichaamseigen weefsel werden geopereerd waren zeer slecht. Veel van deze vrouwen hadden geen goede uitkomst.

De vraag is of de PROSPECT trial te vertalen is naar de situatie in andere landen, of specifiek is voor de situatie in het Verenigd Koninkrijk.

De PROSPECT trial heeft in belangrijke mate bijgedragen aan het besluit van het Verenigd Koninkrijk en  Australië om de mesh tijdelijk te verbannen. Inmiddels is in april 2019 de nieuwste versie van de NICE guideline, verschenen, en hierin staat dat in het Verenigd Koninkrijk voor stress incontinentie een retropubische of trans-obturator sling kan worden verricht en voor complexe prolaps (denk aan recidief) een vaginale mesh.

In Nieuw Zeeland is alle mesh in de ban, net als in Schotland, in Australië is de sling beschikbaar en zal voor de prolaps vermoedelijk de NICE guideline worden gevolgd.

In Nederland is sinds 2010 een mesh richtlijn beschikbaar. Deze is recent ge-update. In Nederland is men zeer terughoudend met de vaginale mesh. Deze wordt alleen verricht bij recidief prolaps, of, in studie-verband.

De laatste jaren wordt ongeveer 1.0 – 1.5% van de operaties vanwege een verzakking verricht met een vaginaal implantaat. De voorwaarde voor de IGJ is dat de Nederlandse richtlijn wordt gevolgd, en het project een CE-goedkeuring heeft. Verder wordt het implantaat lokaal en landelijk geregistreerd. De Nederlandse gynaecologen zouden graag substantiële financiering willen voor een kwaliteits registratie van de implantaten, zodat duidelijk is hoe de langere termijn uitkomst van patiënten is. De Nederlandse gynaecologen zijn in gesprek met VWS over het realiseren van een dergelijke kwaliteits registratie.

Op 16 april 2019 heeft de FDA aan Coloplast en Boston Scientific bericht dat zij willen dat er gestopt wordt met de verkoop van mesh-kits totdat de 3 jaar resultaten van de 522 studie superioriteit laten zien van de mesh ten opzichte van de operaties met lichaams eigen weefsel. Op basis van vragen door AUGS (Amerikaans vereniging van urogynaecologen) is inmiddels duidelijk dat zelf-geknipte mesh wel vaginaal gebruikt mag worden in de Verenigde Staten. Ook mogen de firma’s een voorstel indienen om bij speciale indicaties wel toestemming te krijgen voor het gebruik van implantaten voor vaginale chirurgie.

Implicaties voor Nederland zijn er niet. De Amerikaanse situatie is totaal anders, en in Nederland is er al een zeer beperkte indicatie voor het gebruik van vaginale implantaten. Het is de verwachting dat de Verenigde Staten dus hetzelfde beleid als Nederland gaat volgen.

Bij problemen door vaginale implantaten kunt u contact opnemen met het ziekenhuis waar het implantaat geplaatst is. Ook heeft de NVOG heeft een hulplijn voor vrouwen met klachten na operaties met vaginale implantaten. De hulplijn van de NVOG kan meedenken bij welk ziekenhuis in Nederland een patiënt met klachten na een vaginaal implantaat zich kan melden.

Er gebeurt veel onderzoek naar alternatieven voor polypropylene implantaten. Zo wordt er gekeken naar vertraagd oplosbare implantaten, dat wil zeggen implantaten die na meer dan 12 maanden pas oplossen. Ook wordt er onderzoek gedaan naar nano-technologie (dat wil zeggen dat door middel van electrospinning de vezels van een implantaat zeer dun zijn), het toevoegen van groeifactoren en wond-helende factoren, hydrogels, en andere tissue-engineering technieken.

De ontwikkelingen gaan niet heel hard. Firma’s hebben na de grote claims die zij hebben gekregen weinig motivatie om actief betrokken te zijn bij verdere ontwikkeling van dit vakgebied. Daardoor is er weinig financiering voor onderzoek naar nieuwe ontwikkelingen. Het is wel duidelijk dat er een grote behoefte is aan alternatieven voor permanente implantaten, en ook is er een Europees consortium met gemotiveerde wetenschappers die samen een subsidie hebben aangevraagd bij de Europese commissie (“Re-connect consortium”).

De FDA heeft besloten om te wachten totdat de 3 jaar follow-up resultaten bekend zijn van de lopende 522-studies voordat Coloplast en Boston Scientific weer vaginale matjes mogen verkopen in de VS. Pas als de 3 jaar-resultaten superioriteit laten zien van de vaginale matjes, mogen deze weer verkocht worden.

De FDA heeft in 2011 besloten om de vaginale matjes vanwege de mogelijke complicaties een hogere risico-classificatie te geven. Op basis van deze hogere risico classificatie moesten de firma’s vergelijkend onderzoek doen (tussen operaties met lichaamseigen materiaal en operaties met vaginale matjes) om aan te tonen dat de vaginale matjes veilig zijn en effectief. In Amerika vallen deze ‘post marketing surveillance’-studies onder sectie 522 van de Federal Food, Drug and Cosmetic Act. Vandaar dit soort studies samenvat onder 522 studies.

De FDA heeft meer dan 100 producten de kans geboden om een 522 studie te verrichten. Uiteindelijk hebben 2 firma’s voor 3 producten een 522 studie gestart. Coloplast voor Restorelle direct-fix en Boston Scientific voor Uphold en Uphold Intexen.

De 522 studies zijn zeer kostbaar. Naar schatting betalen beide firma’s 20-30 miljoen dollar voor deze studies. Veel bedrijven hebben besloten dat deze kosten niet opwegen tegen de inkomsten die gemaakt worden met het verkopen van de vaginale matjes.

De FDA had behalve een 522 studie ook een PMA-studie gevraagd. PMA staat voor pre-market approval. Normaal gesproken wordt eerst een PMA studie gedaan en later een 522, maar omdat de vaginale matjes al op de markt waren, zijn deze samengevoegd. Daarbij heeft de PMA-studie een follow-up van 12 maanden en de 522 studie een follow-up van 36 maanden. Zowel Coloplast als Boston Scientific hadden hun PMA-report al ingeleverd bij de FDA. In februari 2019 heeft de FDA een panel-meeting georganiseerd in Washington DC om vast te stellen hoe zij de PMA rapporten moeten beoordelen. Het panel heeft aan de FDA geadviseerd om een besluit te nemen op basis van 36 maanden follow-up en niet op basis van 12 maanden follow-up. Omdat de resultaten 12 maanden follow-up geen superioriteit van de vaginale matjes liet zien, heeft de FDA besloten voorlopig de verkoop van matjes te verbieden. Dit in afwachting van de resultaten bij 36 maanden follow-up.

De 522 studies worden gecontinueerd. Beide firma’s hebben besloten de 522 studie af te ronden en de patiënten te blijven vervolgen. De Nederlandse centra welke deelnemen aan de 522 studie van Coloplast, zullen dus alles in het werk stellen om de patiënten te blijven vervolgen.

De data van de 522 studies zullen dan worden geanalyseerd en door Coloplast en Boston Scientific aan de FDA  worden gerapporteerd. Het is mogelijk dat de vaginale matjes bi 36 maanden follow-up wel superieur zijn aan de operaties met lichaamseigen weefsel, maar het is goed mogelijk dat er alleen subcategorieën zijn waarin de vaginale matjes superieur zijn. Bijvoorbeeld bij vrouwen die vanwege een recidief worden geopereerd. Overigens zijn er nog veel onzekerheden.  Zo is niet duidelijk of de firma’s gemotiveerd zijn om de verkoop van vaginale matjes dan weer op te pakken, en ook is niet duidelijk of subgroep-analyses door de FDA worden geaccepteerd.

Nee, de FDA had beloofd dat de vaginale matjes beschikbaar zouden blijven totdat de 3-jaar resultaten van de 522 studies zouden zijn gerapporteerd. Dit eenzijdige besluit van de FDA komt voor de industrie en onderzoekers als een complete verrassing. Gespeculeerd wordt dat er druk was op de FDA (publieke opinie, letselschade advocaten), maar dat is speculatie.

Die is naar onze inschatting gering. In Nederland bestaat al sinds 2010 een ‘mesh standpunt’. In dit mesh standpunt staan de kwaliteits eisen beschreven om vaginale matjes te verrichten en ook de indicaties. In Nederland wordt zeer terughoudend omgegaan met het plaatsen van vaginale matjes. Tussen de 150 en 200 vrouwen per jaar worden in Nederland geopereerd met een vaginaal matje, en dit zijn allemaal vrouwen die al eerder zijn geopereerd. De Nederlandse urogynaecologen zijn van mening dat voor deze vrouwen een vaginaal matje een mogelijke optie moet blijven.

In Amerika worden vaginale matjes ook vaak toegepast bij vrouwen die voor de eerste keer worden geopereerd aan een verzakking. Daarnaast zijn er in Amerika geen volume-eisen, zoals wel het geval is in Nederland waar een gynaecoloog minstens 20 operaties met een matje per jaar moet verrichten, om deze chirurgie te mogen blijven doen. Doordat de 522 studies veel vrouwen hebben geïncludeerd die een vaginaal matje bij de eerste operatie krijgen, is mogelijk niet de meerwaarde van de vaginale matjes aangetoond.

Deze zijn te lezen op de website van de Nederlandse vereniging voor obstetrie en gynaecologie.

De NVOG heeft al sinds 2014 een hulplijn voor vrouwen die klachten hebben na het plaatsen van een vaginaal matje. Ook is meer informatie te vinden op de website van de patientenvereninging bekkenbodem4all en de website van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ.

Beide ingrepen kennen eigen voor- en nadelen. Het is onmogelijk te stellen dat de ene benadering veiliger is dan de andere en dit hangt af van veel factoren. Complicaties kunnen wel in aard verschillen. De uitkomsten van operaties met matjes verbeteren nog steeds en daardoor daalt het risico op complicaties. De meest recente studies laten zien dat het risico op complicaties door het matje ongeveer 2-5% is, zowel als er een matje via de vagina wordt ingebracht als wanneer er een matje via een kijkoperatie in de buik wordt ingebracht.

In het Verenigd Koninkrijk is tijdelijk het gebruik van implantaten stop gezet, zowel voor operaties bij een verzakking, als voor operaties vanwege urine-incontinentie. In het Verenigd Koninkrijk is een grote studie gedaan waarin de complicaties van operaties met matjes zeer hoog was (12% complicaties door het matje, 9% van de vrouwen moest opnieuw geopereerd worden vanwege een complicatie met het matje). Het is onduidelijk waarom de complicaties in deze Britse studie zo enorm hoog waren. De onderzoekers bediscussiëren dat niet in hun wetenschappelijk artikel.

Deze studie heeft geresulteerd in het besluit van de minister van gezondheid van het VK, om het gebruik van implantaten tijdelijk stop te zetten.

Nee. De hoeveelheid kunststof materiaal die wordt ingebracht bij een operatie vanwege urine-incontinentie is aanzienlijk minder, en de complicaties welke specifiek zijn voor het geïmplanteerde materiaal, zijn zeer gering. De Europese urologen vereniging (EAU) en urogynaecologen vereniging (EUGA) hebben gezamenlijk een standpunt gepubliceerd om duidelijk te maken dat zij het onwenselijk vinden dat het gebruik van polypropyleen bij incontinentie-chirurgie ter discussie wordt gesteld.

https://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(17)30279-8/fulltext

Helaas blijft het zo dat vaginale verzakkingen na een operatie relatief vaak terugkomen (recidief) en hiervoor moet een oplossing worden gezocht. Nederlandse wetenschappers zoeken samen met collegae uit andere Europese landen, Zuid Afrika en de Verenigde Staten naar alternatieven voor kunststof matjes. Er zijn materialen die oplossen, maar meestal te snel, zodat de stevigheid weer verloren gaat. Er wordt gezocht naar materialen die langzamer oplossen, zodat er nieuw steunweefsel wordt gemaakt, en dit nieuwe weefsel voldoende sterkte heeft als het matje is opgelost. Ook zijn er andere technologieën om betere oplossingen te ontwikkelen voor de vaginale behandeling van een verzakking.

Dit onderzoek gaat echter niet heel snel, met name omdat er onvoldoende financiële ondersteuning is. Dat is jammer, want het aantal vrouwen met een verzakking blijft toenemen, en de kans op een recidief na een operatie met lichaamseigen weefsel blijft onverminderd hoog.

De industrie heeft altijd geholpen om de behandelingen van vrouwen met een verzakking te verbeteren. Ze hebben de studies gefinancierd welke gevraagd werden om de producten te registreren en ze spelen ook een zeer actieve rol in de opleiding van artsen in het verrichten van deze operaties. Door meerdere oorzaken zijn er wel steeds meer bedrijven die hebben besloten zich niet meer bezig te houden met het ontwikkelen van behandelingen om een verzakking te verhelpen.

Dit onderzoek gaat echter niet heel snel, met name omdat er onvoldoende financiële ondersteuning is. Dat is jammer, want het aantal vrouwen met een verzakking blijft toenemen, en de kans op een recidief na een operatie met lichaamseigen weefsel blijft onverminderd hoog.

In 2010 was de NVOG internationaal de eerste landelijke vereniging van gynaecologen die een standpunt innam over de behandeling met vaginale matjes. Dit standpunt beschrijft kwaliteits aspecten van operaties met vaginale matjes, en is sindsdien een aantal keer herzien, op basis van nieuwe inzichten. De NVOG ondersteunt het standpunt dat de werkgroep bekkenbodem (de werkgroep van gynaecologen die deze operaties verrichten) heeft opgesteld.